Redução das reclamações e melhora na experiência do beneficiário.

Assim como um consumidor aciona o Procon, quando se sente lesado por uma compra, o beneficiário recorre a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registra uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar), quando tem um conflito com a operadora do plano de saúde. Esse tipo de notificação impacta financeiramente os planos de saúde, uma vez que, caso seja entendido que o direito do beneficiário foi violado, a operadora pode ser multada (os valores podem chegar a R$ 160 mil) e até proibida de comercializar um plano com alto índice de reclamações.

O principal desafio é identificar a jornada de contatos do beneficiário com a operadora antes da abertura de uma NIP, com o objetivo de reverter a reclamação antes de sua abertura, reduzindo o número de notificações abertas e melhorando a experiência do beneficiário com a operadora.

Solução

Unificar as informações dos diferentes pontos de contato em uma única base de dados, com todos os detalhes das reclamações dos beneficiários antes da abertura da NIP, analisando os padrões e perfil comportamental. Com este perfil conhecido, podemos interromper a sequência de ações que geram o evento através de: contato ativo a um cliente com propensão detectada, direcionamento dos próximos contatos dele para uma área especializada, alteração do fluxo de atendimento de alguns problemas identificados como mais críticos. Para a modelagem dos dados foi utilizado algumas regras de negócios para classificar e encontrar padrões entre os beneficiários que poderiam abrir uma NIP.

Resultado

Através dos resultados apresentados, ficou evidente que o beneficiário tentava resolver seu problema diretamente com a operadora antes de abrir uma NIP e que haveria oportunidades de mitigar as reclamações.

Após a implementação houve uma diminuição de 12% no valor pago à multas aplicadas pelos órgãos de regulação. Resultado de ações prévias como: contato ativo à clientes com propensão detectada, direcionamento dos próximos contatos dele para uma área especializada, alteração do fluxo de atendimento de alguns problemas identificados como mais críticos. Além dos benefícios financeiros, houve um aumento significativo na satisfação do cliente.

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* Essa solução foi desenvolvida para uma empresa brasileira de assistência médica, fundada em 1978. Possui 6,2 milhões de beneficiários e conta com uma extensa rede médica credenciada no país, que abrange cerca de 30,3 mil prestadores de serviço – entre hospitais, clínicas, consultórios médicos, laboratórios e centros de diagnóstico por imagem.